Tiroides

El pronóstico del cáncer diferenciado de tiroides en su variedad más común (papilar) es excelente. Pero, la evolución no es tan benigna en formas histológicas más agresivas. El tratamiento es quirúrgico y  en general se acepta que debe extirparse la glándula tiroides en forma completa  para un mejor seguimiento. En enfermedad nodular benigna  se realiza también la  exéresis total de la glándula como tratamiento definitivo.

El argumento  para hacer cirugía parcial en lesiones benignas es que al dejar parte de la glándula  disminuiría   el riesgo de lesionar  los nervios que mueven las cuerdas vocales (nervios recurrentes)y eliminar en forma inadvertida las glándulas que regulan el calcio (glándulas paratiroides).

Para  que estos riesgos sean mínimos (denominado tasa de morbilidad) es necesario  una técnica operatoria minuciosa  y  conocimiento de los  detalles anatómicos . Esto significa  que la habilidad quirúrgica y la experiencia del cirujano  son determinantes en  el resultado de la cirugía. Si el cirujano no tiene el entrenamiento suficiente  las   complicaciones  igual se presentaran aunque se haga una cirugía de menor extensión o parcial.

Los factores que  justifican una cirugía total de tiroides en tumores benignos está detallado en numerosos trabajos científicos y lo más  destacable es el riesgo de aparición  de nuevos nódulos en lo que quedó de glándula  (recidiva) que en porcentaje variable son nódulos  malignos. Si se hace una cirugía parcial de tiroides y en el estudio definitivo de la pieza operatoria se encuentra un carcinoma que no se había detectado (denominado incidental), el consenso indica que hay que volver a operar el paciente para terminar de extirpar el resto de la glándula.

La eliminación total de la glándula tiroides por un carcinoma permite un seguimiento postoperatorio del paciente más eficiente para detectar persistencia de enfermedad tiroidea.

Esta cirugía puede hacerse si se presta adecuada atención a la preservación de las paratiroides y mínimo toque de los nervios recurrentes, con lo cual el hipoparatiroidismo (con calcio bajo) y la disfonía postoperatoria pueden evitarse o ser leves  y temporales.  Lo más importante para que esto no ocurra es sin ninguna duda el reconocimiento y localización de las estructuras anatómicas.

Siguiendo este enfoque de tratamiento nuestro grupo de trabajo realiza tiroidectomía total en todos los pacientes con  indicación quirúrgica, incluso por nódulos benignos.

Cuando los nódulos son pequeños puede hacerse  incisión muy pequeña a nivel de un pliegue anatómico transversal del cuello que en la mujer  se llama ̈ Collar de Venus̈.  La técnica se  denomina  mininvasiva y se utiliza visión binocular ampliada con lupas quirúrgicas.

El enfoque de tratamiento quirúrgico del nódulo tiroideo es variado. La cirugía videoasistida, el abordaje transaxilar, el uso rutinario de neuroestimuladores y hemostasia con bisturí armónico son innovaciones o modificaciones técnicas, pero el objetivo  es el mismo: la extirpación de la glándula. Y  el cuidado y preservación de las estructuras como los nervios y las paratiroides es la norma para cualquier procedimiento.  La ventaja de la tecnología  es que puede facilitar la labor del cirujano pero no ayudan a seleccionar  cuales nódulos deben operarse.

Sigue siendo la citología y Bethesda (ESTUDIO DE PUNCIÓN DE UN NÓDULO TIROIDEO BAJO ECOGRAFÍA y su clasificación) lo que más se aproxima para hacer la indicación quirúrgica. Obviamente, también influyen la edad, sexo, estado general del paciente y  tamaño del nódulo para decidir la conducta.

ESQUEMA PARA PODER COMPRENDER  LOS CORTES O PLANOS DE LOS ESTUDIOS CON IMÁGENES (TOMOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA)

Plano Axial, Transversal u Horizontal es mirar la imagen desde arriba.

Plano Coronal ó Frontal es mirar desde el frente.

Imagen durante una cirugía de tiroides donde se puede ver el aspecto que tiene  una Glándula Paratiroides (de color ocre y unos 6mm de diámetro) y un cordón de blanquecino o  nacarado que es el nervio que va a las cuerdas vocales(Recurrente ó Laríngeo Inferior).

La flecha marca una glándula Paratiroides y las pinzas están tomando el nódulo tiroideo.

Radiografía De Frente de cuello y tórax y se ve como un nódulo tiroideo de gran tamaño desplaza la Tráquea. En general el crecimiento de un nódulo benigno es muy lento y aunque alcance un volumen importante no llega a obstruir la tráquea y el esófago.

Radiografía de Perfil. En ocasiones el nódulo puede meterse detrás de la tráquea.

Tomografía en plano horizontal y se ve con más certeza la relación de la tráquea con un gran Bocio (aumento de la glándula tiroides).

Cuando el paciente no tiene contraindicaciones generales este tipo de nódulo tiene indicación de tratamiento quirúrgico aunque sea benigno. Sólo por el tamaño,  y más si se trata de un paciente joven.

BOCIO MEDIASTÍNICO O CON  PROYECCIÓN MEDIASTÍNICA

Se denomina así  cuando el nódulo tiroideo penetra por debajo de las clavículas en la región del mediastino que es una parte de la cavidad torácica. Cuando el nódulo tiroideo penetra más profundo en el tórax se denomina Bocio Endotorácico  (dentro del tórax).

EN GENERAL EL BOCIO MEDIASTÍNICO SE PUEDE OPERAR Y EXTIRPAR A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN EN EL CUELLO.

Tiene que estar muy profundo en el tórax para que sea necesario hacer un abordaje torácico. Es poco habitual y en casos de grandes tumores.

Tomografía computada a nivel del mediastino en un corte transversal u horizontal.

HAY DOS EXTREMOS EN LA CIRUGÍA TIROIDEA.

La cirugía mínima es la extirpación solamente de la glándula ( Tiroidectomía).  Esta cirugía menos invasiva puede hacerse con incisión de 2cm como se ve en la foto.( Lo cual es posible en pacientes con poco panículo de grasa subcutánea). Se ve la cicatriz un año después de la cirugía (entre flechas).Puede quedar   una zona más pigmentada. En general una incisión para tiroidectomía puede medir  un promedio de 3cm y diseñada en un pliegue del cuello es poco ó ostensible.

Diseño de la incisión de 2cm.

Cicatriz dos años después.

CICATRIZ DE CIRUGIA TIROIDEA

Diseño de la incisión ubicada en un pliegue del cuello para una Tiroidectomía total.

25 días de postoperatorio todavía rojiza la cicatriz de 2cm.

Cicatriz todavía rojiza a los 40 días de la cirugía. Tarda unos dos meses en blanquearse ó tomar el color normal de la piel.

Seis meses después, la misma cicatriz  a nivel de un  pliegue del cuello (̈Collar de Venus̈) que no es una arruga, y puede verse en mujeres muy jóvenes. Puede haber más de un pliegue y el cirujano elige el que brinda mejor acceso.

Las cicatrices en la piel no son invisibles pero pueden ser más o menos ostensibles de acuerdo a donde se hacen las incisiones.

Caso extremo de cirugía tiroidea en que se extirpa un carcinoma papilar y los ganglios metastásicos de ambos lados del cuello marcados con las flechas rojas (vaciamiento ganglionar bilateral). La incisión se denomina en collar y sigue los pliegues del cuello con un resultado estético muy bueno. También el pronóstico de enfermedad sigue siendo muy bueno si la cirugía logra eliminar la totalidad de los ganglios enfermos en bloque con la glándula tiroides.

Este tipo de vaciamiento ganglionar del cuello se denomina funcional porque elimina los ganglios con la grasa conservando los músculos que dan la forma al cuello y los nervios más importantes.

Al igual que con la cirugía más común que extirpa sólo la glándula tiroides, en esta cirugía avanzada también se conservan las glándulas paratiroides que regulan el calcio ó pueden implantarse.

Aspecto de la cicatriz ( entre flechas) después de 10 años de la operación.