Las Indicaciones Pre Operatorias varían de acuerdo a la cirugía que se va a realizar. En todas las operaciones que se realizan con anestesia general se realizan estudios llamados Pre Operatorios, que consisten en análisis de sangre, radiografías de tórax y examen cardiovascular. Estos resultados los evalúa el anestesiólogo en una entrevista previa. Pueden solicitarse algunos análisis de laboratorio específicos para determinadas cirugías como por ejemplo: calcemia, calcitonina o paratohormona en cirugías de tiroides y paratiroides.
Las Indicaciones Post Operatorias también dependen de la cirugía realizada pero lo común a todas ellas es la administración de analgésicos o antiinflamatorios para control del dolor y antibióticos si hay algún riesgo de infección.
El resto de los cuidados Post Operatorios varían si el paciente tiene traqueostomía, sonda para alimentación o si necesita curaciones de las heridas. También varía el momento en el que hay que retirar los puntos de sutura de la piel, o pueden no retirarse si son reabsorbibles y están en mucosa bucal.
Cuando la cirugía es en la cavidad bucalo faringe la dieta suele ser líquida al principio y se va aumentando la consistencia en forma progresiva.
Las variedades más comunes del cáncer cutáneo son el CARCINOMA BASOCELULAR y el CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS. Ambos pueden ser tratados y curados con cirugía. Básicamente el tratamiento es la extirpación del tumor con suficiente margen de tejido sano alrededor para evitar la recidiva (crecimiento del tumor a partir de remanentes en la zona operada).
Cuando esto ocurre la posibilidad de curación se reduce y las reoperaciones son más complejas o hay que agregar tratamientos como la radioterapia.
Cuando la extirpación se hace en localizaciones como nariz, párpados, labios y orejas la pérdida de tejido requiere agregar un procedimiento de cirugía plástica reparadora o reconstructiva para restituir el aspecto y la función.
La complejidad de la reconstrucción depende de la magnitud de la resección.
La operación tiene dos aspectos: 1- La resección tumoral (cirugía oncológica) y 2- La reparación (cirugía plástica)
Cuanto mayor es el tumor más tejidos hay que extirpar , más compleja la reparación y menos posibilidad de curación.. El cáncer de piel puede extenderse en su crecimiento hacia los huesos de la cara y cráneo lo que complica más su tratamiento.
Por lo tanto, ante una lesión en la piel que sangra y no cura o tiene aspecto de cicatriz redondeada que aumenta de tamaño es aconsejable la consulta médica precoz para realizar una biopsia. Esto se aplica a cualquier localización en la piel del cuerpo.
En ocasiones, para completar la raparación o mejorar el aspecto pueden ser necesarias otras operaciones menores denominadas tiempos quirúrgicos complementarios o secundarios. Estos procedimentos pueden realizarse con seguridad cuando el tumor está controlado.
Hay varias técnicas para tratar los cánceres cutáneos. De acuerdo a las características del tumor todas pueden tener buenos resultados.
La cirugía es la elección en tumores de pequeño tamaño y la primera operación es la que define el pronóstico de curación. No requiere agregar técnicas reparadoras si se hace una excisión simple, pero debe tener amplios márgenes libres de tumor para asegurar el buen resultado. Esto puede evaluarse con una biopsia intraoperatoria.
Hay otras variedades de cánceres cutáneos que tienen más agresividad como el melanoma, que tiene tendencia a diseminar a otros lugares del organismo (metástasis a distancia). El manejo de este tumor requiere otros procedimientos o estudios para detectar por ejemplo, las metástasis ganglionares y definir el tratamiento a seguir.
Tomografía plano frontal que muestra un cáncer de piel que se originó a nivel del pómulo persistiendo parte de tumor luego de varios tratamientos. El crecimiento se produjo en profundidad hacia el hueso y la cavidad orbitaria comprometiendo el globo ocular. Para evitar estas situaciones el primer tratamiento si es quirúrgico debe dar márgenes suficientes de tejido sano. Cuanto más pequeño el tumor más ampliamente puede extirparse porque es menor el problema de la reparación.
También se debe saber que un cáncer de piel no es avanzado de comienzo. Se inicia con pequeño tamaño y sigue creciendo progresivamente, por lo tanto se aplica lo de la consulta precoz.
Ejemplo de un Carcinoma Basocelular de Piel del Dorso nasal. Es duro a la palpación, tiene deprimido el centro y se ven los bordes más elevados y blanquecinos destacando algunas venitas que se llaman vasos de nueva formación.
EL CANCER CUTÁNEO PUEDE DAR METÁSTASIS EN LOS GANGLIOS.
La biopsia de la mancha oscura que marca la flecha en el lóbulo de la oreja confirmó que era un MELANOMA CUTÁNEO que apareció tres años antes sobre piel sana con un crecimiento progresivo. No tenía un lunar (nevo) previo. El nódulo o tumoración por delante de la oreja (que se está palpando) fue el motivo de la consulta y su estudio confirmó un GANGLIO METASTÁSICO del melanoma.
Ante la aparición de un lunar nuevo o la modificación de uno ya presente el paciente debería consultar urgente al dermatólogo que puede hacer examen con equipo especial y mayor precisión. Cuanto más precoz la consulta mayor posibilidad de curación.
Lo mismo aplica para las pigmentaciones en la mucosa bucal.
EJEMPLO DE LESION DE PUNTA NASAL . La punta y ala nasal son de difícil reparación . Figuras 1, 2 y 3.
Fig. 1. Diseño de resección de Epitelioma Basocelular de Punta nasal y Colgajo tipo Limberg para reparación.
Fig. 2. Se ha extirpado la lesión y transpuesto el Colgajo para reparación.
Fig. 3.Epitelioma Basocelular de ala nasal. Diseño de Colgajo de Transposición con el margen a nivel del surco nasogeniano.
Fig. 4. Otro paciente. La lesión más próxima al borde libre del ala nasal. Carcinoma Basocelular de ala nasal y diseño del Colgajo de Avance en V-Y. También el diseño en el surco naso-geniano para mejor resultado cosmético.
Fig. 5. Informe de la biopsia postoperatoria.
Fig. 6. Resección hasta el borde libre.
Fig. 7. Reparación finalizada.
Fig. 8. 2 meses de postoperatorio. El diseño mantiene el surco entre ala nasal y mejilla. Todavía tiene que deshincharse y tomar color normal pero la forma está conservada.
Cinco años de postoperatorio sin evidencia de enfermedad. Este es uno de los múltiples procedimientos que se pueden utilizar y depende de la preferencia del cirujano y anatomía del paciente.
EL CONCEPTO DE QUE UNA CIRUGÍA POR CÁNCER DE LENGUA DEJARÁ AL PACIENTE SIN POSIBILIDAD DE HABLAR O COMER ES ERRÓNEO.
La lengua tiene una gran capacidad de recuperación funcional después que se ha extirpado una parte de ella, incluso media lengua móvil, sin necesidad de hacer cirugías reconstructivas. Cuando la resección excede la mitad de la lengua o incluye el piso de la boca, es necesario hacer procedimientos reconstructivos para restituir la función. Los tejidos para reconstruir, especialmente piel, se llevan a la cavidad bucal desde zonas adyacentes o alejadas del cuerpo del paciente (Colgajos Pediculados y Revascularizados o Libres).
Lo habitual en estos casos es utilizar piel entera, epidermis y grasa, con sus arterias y venas a
través de las cuales le llega la irrigación sanguínea (Estos tejidos que se levantan y se llevan al lugar que se va a reconstruir se denominan colgajos: que cuelga). Hay dos maneras de hacerlo.
Uno llevando la piel hacia la boca dejándola unida a su arteria y vena (se denomina pedículo vascular) y la otra es llevando piel de lugares más alejados de la boca, por ejemplo el antebrazo o muslo, cortando la arteria y vena y luego volviendo a unirla a nivel del cuello con técnica de microcirugía vascular.
La recuperación luego de extirpar una lesión de lengua por ejemplo de 2x1cm es prácticamente total y la secuela ínfima.. Las molestias en la zona operada puede ser similar a la que deja una cicatriz por cirugía en otros lugares del organismo.
COMO EN OTROS CÁNCERES DE BOCA LA POSIBILIDAD DE CURACIÓN DEL CÁNCER DE LENGUA ES MAYOR CUANDO EL TUMOR ES PEQUEÑO Y NO HAY ADENOPATÍAS METASTÁSICAS O SON PEQUEÑAS (RAMIFICACIÓN DEL CÁNCER A LOS GANGLIOS DEL CUELLO).
EL PAPEL DEL MÉDICO, EN ESTE CASO EL CIRUJANO, FRENTE AL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Y EN GENERAL, ES APLICAR LOS CONOCIMIENTOS CIENTÍFICOS ACEPTADOS Y RECONOCIDOSPARA INTENTAR LA CURACIÓN, SIGUIENDO LAS NORMAS ESTABLECIDAS.
PERO POR OTRO LADO, LA CANTIDAD DE FACTORES BIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS SON MUCHOS, IMPREVISIBLES Y DIFERENTES PARA CADA INDIVIDUO, QUE ES LO QUE HACE DE LA CIENCIA MÉDICA UNA CIENCIA INEXACTA.
Carátula de Presentación de un Trabajo Científico sobre Reconstrucción de Lengua.
RECONSTRUCCIÓN FUNCIONAL significa que además de la Anatomía o Forma de la estructura que se reconstruye, en este caso la lengua, también se toman en cuenta detalles que permiten restituir la Función de la Deglución y la Articulación de la Palabra.
La flecha roja marca la parte reconstruída (con piel del mismo paciente). Se trata de conservar la simetría con el lado conservado.
En algunos casos se puede llevar a la zona a reconstruir tejidos que incluyen piel con su nervio sensitivo(que permite sentir temperatura y contacto) y músculo con nervio motor (que controlan el movimiento).
Lo más frecuente es reconstruir solamente con piel la parte de lengua faltante pero también pueden unirse nervios sensitivos de la lengua con los de la piel. No es fundamental incluir músculo en la reconstrucción lingual ya que el movimiento a la parte reconstruída lo transmite la lengua remanente. La lengua normal tiene 17 músculos y la capacidad de recuperación después de una cirugía es notable.
La pérdida de toda la lengua no solo por cáncer sino también por causa traumática tiene posibilidad de reconstrucción con tejidos del mismo paciente.
La flecha celeste marca la mitad derecha de la lengua remanente luego de una resección de un carcinoma de la mitad izquierda similar a la Fig. A. La flecha amarilla marca el ladoizquierdo reconstruído con piel haciendo en este caso anastomosis vasculares (unión de un vaso sanguíneo con otro) con técnica de microcirugía.
Es un postoperatorio de varios años de evolución.
Este procedimiento es actual en 2016, pero tiene más de treinta años de haber sido desarrollado.
La palabra ¿Gusto? entre signos de interrogación significa que no es posible restituir el gusto cuando se hace la reconstrucción lingual con piel. La piel no tiene papilas gustativas.
La flecha marca la mitad de la lengua reconstruída con piel. En ocasiones la piel no modifica su aspecto quedando más blanca que la lengua normal (parte de la presentación)
Carátula de Presentación de Técnica Original de Reconstrucción de Lengua (Dr. Francisco Demergasso) que tiene aplicación en 2016.
Se pueden utilizar colgajos pediculados en los cuales se ha conservado el pedículo vascular (arteria y vena) y colgajos revascularizados con microcirugía en los cuales se unen las arterias y venas del colgajo a las del cuello.
La mitad marcada con la flecha roja en la Fig. A está construída con piel, el resto del lado izquierdo es la lengua restante normal. Es una reconstrucción de mitad de lengua móvil.
La LENGUA que se ve en la fig. B es una RECONSTRUCCIÓN TOTAL realizada con piel y músculo. Tiene 10 años de postoperatorio y la piel ha modificado su aspecto pareciéndose a la mucosa bucal. Todo lo que se ve es piel.
RECONSTRUCCIÓN DE TRES CUARTAS PARTES DE LENGUA MÓVIL CON COLGAJO MUSCULOCUTÁNEO.
Piel en momento de completar la reconstrucción. Fig. B.
El mismo paciente 9 años después de la reconstrucción mostrando como se modificó el aspecto de la piel dentro de la boca. Cirugía por Tumor Maligno.
RECONSTRUCCIÓN DE MITAD DERECHA DE LENGUA CON PIEL DEL ANTEBRAZO CON TÉCNICA DE MICROCIRUGÍA VASCULAR.
Con el tiempo se ha modificado el aspecto de la piel mostrando similitud con la mucosa lingual del lado izquierdo. Tres años después de la cirugía por tumor maligno.
Esquema del tipo de resección de lengua que se realizó marcado en rojo.
Zona del antebrazo de donde se toma la piel para reconstruir la lengua.
Aspecto del antebrazo reparado con un injerto de piel después de tres años.
En reposo y sacando la lengua después de una reconstrucción de mitad de langua izquierda.
La piel no ha modificado lo suficiente el aspecto y se sigue viendo más blanca que la lengua del lado derecho. No se conoce con certeza la razón de estas modificaciones, pero obviamente tiene relación con los factores y variables biológicas mencionados al principio .
RECONSTRUCCIÓN DE MITAD DERECHA DE LENGUA CON PIELDEL HOMBRO (Colgajo musculocutáneo) 25 AÑOS DE POSTOPERATORIO.
TAMBIÉN SE RECONSTRUYÓ LA MANDÍBULA EN LA MISMA OPERACIÓN. Radiografía de la mandíbula reconstruída en de lado derecho con hueso del omóplato (Flecha amarilla). Se ven los alambres de fijación.
PROFILAXIS DEL CANCER DE LENGUA
Lo que está al alcance del paciente es la prevención de la enfermedad conservando el buen estado de los dientes y la higiene bucal aunque utilice prótesis dental. El roce de una prótesis puede provocar el mismo efecto que dientes rotos y filosos. La consecuencia es una úlcera crónica de la mucosa lingual o bucal aumentando la posibilidad de una malignización.
Esto se potencia con el uso del tabaco y alcohol y más si es excesivo.
Hay otras lesiones crónicas de aparición espontánea en la mucosa bucal que deben ser controladas (evaluación periódica) para ver si modifican su aspecto. Por ejemplo el denominado liquen plano de la mucosa bucal.
Las flechas marcan dientes rotos que hay provocado una úlcera traumática en cara inferior de la lengua. Antes de hacer un tratamiento de la úlcera hay que eliminar el factor causal que son los dientes rotos. Si en 15 días no ha mejorado el aspecto de la lesión en forma ostensible habrá que hacer una biopsia con anestesia local tomando suficiente material para descartar un tumor.
Aspecto de una lengua luego de realizar una biopsia amplia del borde lateral. Se visualizan los puntos de material que se reabsorbe. Aquí los dientes parecen tener buen estado.
El cáncer de lengua puede presentarse en pacientes que no fuman ni beben y tienen buena higiene bucal. No es lo habitual.
Aspecto de un carcinoma de lengua de borde lateral.
Muestra de como se está traccionando con una gasa la lengua que tiene restos de puntos donde se había tomado una biopsia previamente. Se confirmó que fue un Carcinoma y la línea de guiones marca la zona que va a ser extirpada con margen de tejido normal alrededor.
Recuperación de la lengua 6 meses después de la operación.
CARCINOMA DE LENGUA MÓVIL CON GANGLIO METASTÁSICO EN EL CUELLO.
Cáncer de lengua móvil. La línea de guiones marca la zona a ser extirpada con tejido normal alrededor.
Aspecto de la protrusión lingual conservada (sacando la lengua fuera de la boca) 12 años después sin enfermedad. La reparación se hizo con los mismos tejidos de la lengua.
El mismo paciente en quien se realizó vaciamiento ganglionar del cuello funcional porque tenía un ganglio metastásico marcado con la flecha.
Se hizo incisión curva con buen resultado estético postoperatorio. El vaciamiento ganglionar funcional conserva los nervios y músculos del cuello extirpando sólo los ganglios y grasa con lo cual mantiene la forma del cuello.
La Mandíbula puede Reconstruirse con cirugía cuando hay una pérdida provocada por un Traumatismo, resección de un Tumor, ausencia de parte de la mandíbula por Malformación Congénita (desde el nacimiento), pérdida por Reabsorción por osteoporosis o Necrosis ósea en relación con un tratamiento oncológico por ejemplo radiación. Los mejores resultados se obtienen utilizando hueso del mismo paciente (se denomina hueso autólogo).
Esta carátula forma parte de una presentación en la Facultad de Odontología de Rosario.
Huesos de donde se pueden tomar los injertos o colgajos para reconstruir la mandíbula.
Los Injertos Óseos son fragmentos de hueso que no tienen vasos sanguíneos (avasculares). Pueden utilizarse para reconstruir segmentos pequeños de mandíbula y recuperan la nutrición sanguínea a partir de la mandíbula con la que tienen contacto.
Los Colgajos Óseos también son fragmentos de hueso con los que se puede reconstruir la mandíbula pero llevan su propia vascularización (arterias y venas) y pueden ser de mayor tamaño o longitud.
Cáncer de encía inferior que invade la mandíbula como se ve en la tomografía.
La flecha marca el hueso destruído por el tumor.
Aspecto de la nueva encía inferior reconstruída con piel (flecha).
También se ha reconstruído la mandíbula de lado izquierdo que se extirpó con el tumor. La flecha amarilla es la mandíbula lado derecho conservada y las flechas rojas marcan el hueso de la nueva mandíbula reconstruída. Se ven también las placas y tornillos de titanio con los que se fija el hueso.
Estas reconstrucciones se pueden hacer con colgajos que son segmentos de piel, músculo y hueso que se modelan para reconstruir.
CUANDO SE EXTIRPA UN SEGMENTO DE LA MANDIBULA SE PRODUCE UNA DESVIACION DEL MENTÓN CON DEFORMACIÓN DE LA CARA E IMPOSIBILIDAD DE MASTICAR O USAR PROTESIS DENTAL.
Reconstrucción Mandibular de lado derecho (tres segmentos marcados con flechas rojas) fijadas con placas de titanio a la mandíbula remanente (Flecha amarilla).
Se utilizó hueso del omóplato.
Ejemplo de Reconstrucción Mandibular en que se utilizó hueso de la pierna (peroné) con sus arteria y vena que se unieron a una arteria y vena del cuello del paciente utilizando técnicas de Microcirugía Vascular. El hueso se fijó con placas y tornillos de titanio.
CARCINOMA DE ENCÍA INFERIOR.
En la imagen anterior se está separando la lengua y se visualiza el Tumor que localiza en la encía inferior invadiendo el hueso.
Aspecto tres años después de la operación y lo que se ve es la encía inferior reconstruída con piel del hombro (PIEL). Está cubriendo la nueva encía reconstruída con hueso del omóplato.
Previo a la operación se ha dibujado un círculo de piel del hombro (se llama diseño previo del islote de piel ó cutáneo) con el que se va a reemplazar la mucosa bucal y de la encía. También está dibujado en punteado azul parte del omóplato ( llamado acromion y espina) con el que se va a reconstruir la mandíbula.
Radiografía donde se ve la mandíbula completa previo a la cirugía. En amarillo se marcó la parte que se va a extirpar porque está comprometida por tumor.
Es un paciente desdentado completo y tiene reabsorbido (adelgazado) el hueso mandibular. Esto se produce por la falta de dientes.
Radiografía del mismo paciente, 3 años después de la reconstrucción de la mandíbula con el hueso del omóplato (flecha) llamado colgajo óseo y que está fijado con alambres de acero de 0.5mm. Se ve que tiene mayor grosor que la mandíbula del lado sano que está reabsorbida por la falta de dientes y osteoporosis.
Al reconstruir el segmento de mandíbula que se sacó se evita que el mentón se desvíe hacia el lado operado deformando de manera importante el contorno facial.
En las imágenes anteriores se observa como está centrado el mentón y conservado el contorno de la mandíbula reconsstruída. La asimetría es por la menor cantidad de grasa del lado operado.
Exteriorización hacia la piel de una placa de titanio con la que se reconstruyó una mandíbula sin agregar hueso. Esto no es buena indicación porque termina produciéndose la fractura de la placa o la exteriorización como en este caso. La placa apoya y comprime la piel hasta que la perfora por falta de vascularización (como las úlceras por decúbito).
Si el paciente ha recibido Radiación previa esta complicación tiene mucha más posibilidad de producirse porque los tejidos tienen mala vascularización sanguínea.
LA RECONSTRUCCION MÁS ADECUADA DE LA MANDÍBULA ES LA QUE UTILIZA HUESO DEL MISMO PACIENTE.
Tomografía tridimensional preoperatoria de otro paciente donde se ve la destrucción del borde superior de la mandíbula por la invasión de un Carcinoma de Encía inferior y piso de boca y que fue extirpada.
Radiografía después de la cirugía que muestra el resultado de la Reconstrucción de la Mandíbula con hueso del omóplato del mismo paciente (flechas amarillas). La fijación se hizo con alambre de acero de 0.5mm y aunque el resultado es excelente actualmente se utilizan placas de titanio.
Esquema de la mandíbula tomado de la historia clínica del mismo paciente donde se ve en rojo la zona extirpada y reconstruída.
Aspecto de la encía y piso de boca del mismo paciente reconstruído con piel de la región del hombro.
Carcinoma de Encía Inferior que no invade la mandíbula como se veía en la Radiografía.
Después de la operación extirpando el tumor y el borde superior de la encía con Reconstrucción inmediata con Colgajo Cutáneo (Flecha).
En este caso no es necesario extirpar el segmento de la mandíbula porque el tumor no provoca una invasión importante. Sólo contacta con ella.
Se extirpa el margen superior (en amarillo) CONSERVANDO LA CONTINUIDAD DEL ARCO MANDIBULAR (flechas rojas) con lo cual no se produce desviación de la mandíbula.
Este procedimiento se denomina MANDIBULECTOMÍA MARGINAL Y EN GENERAL NO ES NECESARIO RECONSTRUIR LA MANDÍBULA CON HUESO.
La decisión de corregir con cirugía el frenillo lingual corto (anquiloglosia: lengua atada) se tomará sólo después de una evaluación y tratamiento de rehabilitación con logopeda (fonoaudiología). Sólo si provoca dificultad importante para el movimiento de la lengua hacia adelante (protrusión) o hacia arriba para tocar el paladar puede eliminarse el frenillo (frenulectomía). El problema con el lenguaje es la dificultad para pronunciar la R (se denomina Rotacismo). La simple sección o corte del frenillo no soluciona el problema porque cuando cicatriza se vuelve a ̈pegar̈. Se debe realizar una glosoplastia (gloso:lengua-plastia:plástica. Entrecruzamiento de la mucosa lingual).
Ejemplo de Frenillo lingual.
MALFORMACION CONGENITA. MACROSTOMÍA.
Significa orificio bucal grande. Se corrige con cirugía plástica reparadora uniendo los músculos orbiculares de los labios a nivel de una nueva comisura bucal.
Aspectos previo (las flechas marcan el extremo de labio superior e inferior que no están unidos) y después de la reparación.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS. LABIO FISURADO
Aspecto de Labio Fisurado Bilateral (leporino) y luego de su reparación.